天水市城乡居民基本医疗保险

业务经办细则

第一章  总  则

第一条  为加强全市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病（以下简称门诊慢特病）管理，保障门诊慢特病参保患者基本医疗需求，根据《天水市城乡居民基本医疗保险实施办法》（天市医改办发﹝2017﹞6号）和《天水市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种及管理规定》（天市医改办发﹝2017﹞9号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所指门诊慢特病，是参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保人员，患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病，按本办法纳入统筹基金报销的病种。

第三条  门诊慢特病实行参保地属地管理。县（区）城乡居民医保经办机构负责本辖区内参保人员门诊慢特病的申报、受理、认定、监督管理和基金支付工作。

第二章  门诊慢特病病种

第四条  全市纳入门诊慢性特殊疾病报销范围的疾病共分四大类50种。

Ⅰ类（9种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，脑瘫，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗，耐药性肺结核；

Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，心脑血管介入(搭桥)治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死，分裂情感性障碍，双向情感障碍；

Ⅲ类（20种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症，艾滋病（机会性感染），偏执型精神病，癫痫及癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

第三章  申报认定及期限

第五条  凡参加我市城乡居民医保的参保人员，所患疾病在本办法规定的病种范围内，且符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病（病种认定标准另行制定）；患有多种慢特病的，最多限报2个病种。

第六条  符合病种申报条件的参保人员，向户籍所在地乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心申报。申报时需填写《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》（附表1），并提交因申报病种在二级及以上医院诊断的证明、化验单与检查报告单等。经初审资料齐全的，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心填写《天水市城乡居民申报门诊慢性特殊疾病人员汇总表》（附表2），连同申报资料一并报县（区）医疗保险经办机构审核确认。

第七条  县（区）医疗保险经办机构应成立由医疗保险、临床相关专业专家组成的门诊慢特病认定专家组，定期（每年不少于2次）对申报门诊慢特病病种进行审核认定，并制定治疗方案。自认定后的次月起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围，享受门诊慢特病待遇。对诊断指征明确或治疗需求紧急的病种，可简化程序及时认定。在制定治疗方案和用药计划时应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型药品等原则确定。专家组由二级及以上定点医疗机构相关临床学科副高级及以上专家组成（特殊情况可以放宽到主治医师）。各县（区）专家组成员名单报送市社会保险稽核中心备案。

第八条  城乡居民门诊慢性特殊疾病所有病种认定有效期限为两年。超过认定有效期或有效期内需要更换治疗方案的，需按照本办法第六条规定的程序重新申报认定；患者因病种发生变化的，须重新申报认定。