天水市城乡居民基本医疗保险
统筹基金支付办法
第一章 总 则
第一条 为了完善全市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，统一城乡居民基本医疗保险待遇保障政策，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据《天水市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（天政办发〔2017〕100号）、《天水市城乡居民基本医疗保险实施办法》（天市医改办发〔2017〕6号）和《天水市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见(试行)》（天市医改办发〔2017〕7号）等精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民医保基金划分为大病保险基金和统筹基金两部分。大病保险基金按照财政部门相关要求统一上解,统筹基金原则上按30%和70%分别设立门诊统筹基金和住院统筹基金。随着门诊、住院人次和费用的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用。
第三条 市、县（区）医保经办机构具体负责基金支付管理工作。根据基金运行情况适时向行政管理部门提出调整报销比例、支付方式等相关制度的建议，确保基金安全高效运行。
第二章 支付范围
第四条 城乡居民医保执行全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。符合目录规定的医疗费用，起付标准及以下的由个人支付；起付标准以上的,由城乡居民医保统筹基金按比例支付，直至年度最高支付限额。
第五条 设有各类专项经费支持的公共卫生项目，享受专项补助政策后剩余部分的医疗费用，由医保经办机构按照城乡居民医保规定予以支付。但合计报销金额不得超过患者实际医疗总费用，城乡居民医保报销金额不得超过住院封顶线。纳入免费治疗的项目，不纳入城乡居民医保基金支付范围。
第六条 城乡居民医保参保人员住院分娩及并发症发生的医疗费用，符合国家计划生育政策规定的纳入城乡居民医保基金支付范围，执行城乡居民基本医疗保险报销结算规定。参保孕产妇配偶参加职工生育医疗保险的，其应享受职工生育医疗保险待遇，不得重复享受城乡居民基本医保相关待遇。
第七条 参保人员在生产生活中发生意外伤害且无他方责任和他方赔偿的、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民医保支付范围。
第八条 参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民医保基金不予支付：
（一）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药的（急救、危重疾病除外）；
（二）超过物价部门规定医疗收费标准的；
（三）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（四）因工伤、交通事故、医疗事故、意外事故或者其他原因造成伤害等明确由他方负责的；
（五）因本人吸毒、打架斗殴、酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒等治疗的；
（六）因各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性矫形等诊疗项目目录规定不予支付项目的治疗而发生费用的；
（七）传染病爆发流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人抢救的（上级部门有规定的按规定执行）；
（八）虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;
（九）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。
第三章 支付（报销）标准
第九条 城乡居民医保基金支付实行门诊统筹、住院统筹相结合的报销模式，对参保人员的门诊和住院医疗费分别进行报销。
第十条 城乡居民医保一个结算年度内，参保人员符合支付范围的住院和门诊慢性特殊疾病费用（不包括普通门诊费和50种重大疾病住院费用），统筹基金累计最高支付限额为10万元。
第十一条 普通门诊就诊范围及费用支付。
（一）城乡居民普通门诊应主要在县级及以下定点医疗机构和定点零售药店选择就诊或购药。门诊病人在县（区）、乡、村定点医疗机构就诊比例应分别为10%、40%、50%左右。
（二）城乡居民医保普通门诊统筹基金从当年筹集的城乡居民医保基金总额中划拨，暂按每人每年60元标准建立个人账户，待条件成熟后，实施门诊统筹制度。
（三）普通门诊个人帐户统一由县（区）医保经办机构管理。街道、乡镇社保服务中心和大中专院校应于每年1月底前，根据当年参保缴费情况，向县（区）医保经办机构上报（或上传）参保人员个人账户花名册(见附表)，医保经办机构审核后，于10个工作日内将个人账户金划入参保人员社会保障卡。
（四）个人账户金用于支付参保人员普通门诊医疗费和定点零售药店购药费用。个人账户金可结转使用，但不得抵顶下一年度个人参保费用，不得用于其他支出或提取现金。
（五）参保人员因死亡、就业等各种原因停保和医保关系转移的，经县（区）医保经办机构审核，个人账户余额一次性退还本人或其法定继承人。
第十二条 门诊慢性特殊疾病医疗费报销。具体标准按照《天水市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》规定执行。
第十三条 住院医疗费报销。
（一）住院起付线及报销比例。参保城乡居民在不同级别的定点医疗机构住院，发生的政策范围内医疗费用,在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按不同比例报销。统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构起付标准分别为150元、500元、1000元，报销比例分别为90%、80%、75%；跨市、跨省定点医疗机构起付标准分别为2000元、3000元，报销比例分别为70%、65%。
参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准依次递减20%，但递减不得低于首次起付标准的50%。
（二）重大疾病报销。50种重大疾病不设起付线，相应病种最高限额内的政策范围内医疗费用，统筹基金报销比例为75%。一个结算年度内，累计不超过该病种最高支付限额，超过部分的医疗费用，按照普通住院和门诊慢特病待遇标准执行。
（三）中医中药报销。对定点医疗机构使用《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片以及针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药适宜技术，符合条件的院内中药制剂、使用地产中药材为参保城乡居民诊治疾病所发生的符合规定的费用，给予全额报销。各级中医医疗机构首次住院起付标准降低30%。
（四）特殊人群待遇。
1.精准扶贫对象。精准扶贫建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院报销取消起付线，报销比例在统一规定基础上提高10个百分点；大病保险起付线由5000元降至3000元。
2．重点救助对象。城乡特困供养人员、低保一类、二类保障对象、持有一级、二级残疾证的残疾人、享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外）、2016年1月1日前的农村两女结扎户和独生子女领证户、计划生育特别扶助人员（指女方年龄满49周岁，独生子女死亡的失独家庭夫妻和独生子女伤残且伤病残达到三级以上的独生子女伤残家庭夫妻）、艾滋病病人及感染者、结核病患者（包括耐药性结核病和普通肺结核）、严重精神障碍患者等人员，住院报销取消起付线，报销比例在统一规定基础上提高10个百分点。
3．“两癌”妇女。城乡居民妇女宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构的住院费用，报销比例在统一规定基础上提高5个百分点。
4．康复项目人员。按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于转发<人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部和中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知>的通知》（甘人力资源和社会保障通〔2016〕200号），9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目纳入报销范围。
5．其他人群。对有关防止新生儿出生缺陷的检查项目、新生儿苯丙酮尿症筛查、新生儿甲状腺功能低下筛查、新生儿听力筛查按现行收费标准实行全额报销。
（五）各项优惠政策重复享受时，报销比例最高不得超过100%，报销金额不得大于住院总费用。
（六）诊疗项目、药品目录中的甲、乙、丙三类的报销比例，按以下规定执行。
1.甲类费用全额纳入报销范围；
2.乙类费用个人自付10%后纳入报销范围（严重精神障碍除外）。
3.丙类和目录外诊疗项目、药品费用均由个人自负
（七）住院床位费支付标准。 城乡居民医保普通床位费按物价部门批准的该定点医疗机构三人间标准执行，转外就医的，参照我市相应级别医疗机构床位费收费标准执行。实际床位费低于三人间标准的，按实际发生额支付，高于三人间标准的，超出部分由个人自负。重症监护室等特殊病房按不超过物价部门核定的价格的实际发生数纳入报销范围。
（八）住院医疗费中由参保个人承担的部分。
1.起付标准以下的住院费用；
2.基本医疗保险诊疗项目目录内，准予支付费用的诊疗项目100%进入报销范围，部分支付费用的诊疗项目自付10%后进入报销范围（严重精神障碍除外）；基本医疗保险药品目录内，甲类药品100%进入报销范围，乙类药品自付10%后进入报销范围（严重精神障碍除外）。
3.城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用。
第十四条 大病保险报销。参保患者单次或年累计住院合规的个人自付费用超过甘肃省城乡居民大病保险起付线标准的，由承办商业保险机构即时给予大病医疗保险费用的报销。具体实施按照《天水市开展城乡居民大病保险工作实施方案》（天政办发〔2015〕18号）执行。
第十五条 全面实施分级分工诊疗制度，严控上转，鼓励下转。参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构或统筹区外医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊备案手续。未办理转诊备案手续的，报销比例降低10个百分点。康复期住院患者由上级医疗机构转入下级医疗机构接受后续治疗的，下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线。
第十六条 参保人员在统筹区内外因急诊急救、危重症疾病或外出期间突发性疾病需要及时救治的，可就近就地住院治疗，在住院后5日内，由患者本人或家属向参保地医保经办机构电话备案，未电话备案的，报销比例降低10个百分点。
第十七条 外出务工或长期在外居住人员，须在参保地医保经办机构办理备案登记手续，住院执行统筹区内相应级别定点医疗机构住院报销政策。未办理备案手续的，执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策，且报销比例降低10个百分点。
第十八条 参保的在校大中专学生因实习、寒暑假、因病休学及法定节假日期间在统筹区外定点医疗机构住院的，须在参保地医保经办机构办理备案手续，住院执行统筹区内相应级别定点医疗机构住院报销政策。未办理备案手续的，执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策，且报销比例降低10个百分点。
第十九条 当年出生的新生儿，按规定办理了参保缴费的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇。
第四章 支付方式
第二十条 城乡居民医保实行“先诊疗，后付费”的支付结算管理模式。参保人员在定点医疗机构因门诊慢性特殊疾病和住院就医发生的符合医保政策规定的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构结算；应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。
第二十一条 城乡居民医保基金支付医疗费用由医保经办机构根据服务协议确定的付费方式，与定点医疗机构进行结算。医保经办机构对定点医疗机构通过网络平台实时上传的就医费用明细等信息，进行实时监控、智能审核。
第二十二条 城乡居民医保基金支付定点医疗机构住院费用，实行在总额预付的基础上，按病种付费和按人头付费相结合的定额付费方式，积极探索疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。定额标准根据住院费用和统筹基金支付情况确定，并随着住院费用增减变化和医保基金收支情况适时调整。
（一）总额预付。县（区）医保经办机构根据各定点医疗机构上年基金支付总额，测算确定预算年度该定点医疗机构统筹基金预付总额，按照60%的比例按月下拨各医疗机构作为参保患者医疗费用预付资金，剩余40%根据定点医疗机构当月医疗费实际发生额，经经办机构审核后次月结算，年底清算。在月度结算时，扣除10%的费用，待年终考核结束后依据考核结果兑现支付。
（二）按病种付费。对我市确定的分级诊疗病种实行医疗费用总额控制，定额结算（病种目录和结算定额另行制定）。费用超出部分由医疗机构承担，结余留用，参保患者按规定支付自负费用。
（三）按人头付费。对我市确定的分级诊疗病种以外的普通住院，实行按人头付费。由市、县（区）医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，根据定点医疗机构医疗服务质量和次均住院费用，测算确定按人头付费标准（人均支付定额标准另行制定），向定点医疗机构支付医疗费。
第二十三条 定点医疗机构按要求将门诊慢特病和住院患者相关报销资料报送县（区）医保经办机构进行审核，扣减相关违规违约费用后，剩余部分由县（区）医保经办机构向定点医疗机构按规定拨付。
第二十四条 参保患者医保待遇按照全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准（以下简称“三大目录”）和城乡居民医保服务协议相关规定进行审核。
第二十五条 跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用,优先使用上年度最高支付限额标准；跨年度住院的参保人员如果参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度报销标准计算报销费用，未参保年度所发生费用不予支付。
第二十六条 外出务工、探亲或长期在外居住参保人员，在外就医未即时结算的，由患者先行垫付全部医疗费，再凭相关资料到参保地县（区）医保经办机构申请报销。
第五章 监督管理
第二十七条 市、县（区）医改办、人社、卫生计生和财政部门按照职责分工，加强对城乡居民医保基金的监管，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。
第二十八条 健全完善城乡居民医保信息系统，实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结报。充分运用医保智能监控系统，对定点医疗机构和参保患者实行全程实时监管。统筹推进市级城乡居民医保管理信息系统与省级、国家级信息系统对接，认真落实跨省异地就医即时结算工作。
第二十九条 对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向城乡居民基本医疗保险监督管理部门举报、投诉。
第三十条 医保经办机构、定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，责令其限期退回违规所得医保基金并处2~5倍罚款。构成犯罪的，移送司法机关处理。
第六章 附 则
第三十一条 因传染病爆发流行、自然灾害和突发性事件等不可抗因素造成参保人员急、危、重伤病人抢救的医疗费用和城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时，由市、县（区）人民政府统筹解决。
第三十二条 本办法实施前参保患者发生的医疗费，分别按原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗报销政策执行。
第三十三条 本办法由www.63365.com负责解释。
第三十四条 本办法自全市城乡居民医保信息系统运行之日起施行（信息系统运行时间另行通知），施行后原天水市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗统筹基金支付政策同时废止。
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