天市医保中字〔2016〕28号
天水市医疗保险中心
关于加强和规范医疗保险参保人员
住院管理有关问题的通知
各县、区医疗保险中心，各定点医疗机构：
根据《天水市城镇职工基本医疗保险办法》、《天水市城镇居民基本医疗保险实施方案》及其它配套文件精神，结合我市实际情况，为进一步加强和规范医疗保险住院管理，防止统筹基金流失，维护参保患者的合法权益，保证医疗保险制度的正常运行，现就有关事项通知如下，请遵照执行。
一、入院管理
（一）入院标准。定点医疗机构收治入院的疾病必须符合该病入院标准，入院时未确诊，或入院后诊断与入院时诊断不符的，以确诊后的诊断判断是否符合住院标准，对于不符合住院标准或确诊后不符合住院标准的，不能按医疗保险办理住院或继续住院，应按自费病人管理。颈椎病、椎间盘突出非手术治疗的病人，确需住院治疗的应在医疗保险经办机构指定的符合条件的定点医疗机构住院治疗（入院标准及定点医疗机构条件见附件），对骨性关节炎等疾病的入院，医院应严格掌握标准（入院标准见附件），治疗后症状缓解可以离开医院的医保病人，后续应在门诊治疗；参保人员因意外伤害住院，定点医疗机构根据患者或家属所述实际情况和病情，确定是否应由统筹基金支付，因此而产生的法律后果，由患者自行负担。
医疗机构的参保职工在本院住院，需经院领导审批，且必须在报周报时醒目标识。对达不到住院标准或小病大养、挂床住院或边上班边住院、延迟出院、病程记录不真实、调换药品、虚报费用等情况发生的，统筹基金均不予支付，并扣减当年考核的相应分值。
（二）证件保管与身份确认。在办理入院手续时，定点医疗机构要认真核对患者基本信息，收住科室护士长是第一责任人，科室责任护士和主管医生负责核实参保人员身份，确保人、证、照相符，病人住院期间医疗保险手册应由临床科室专人保管。
（三）院前检查。作为本次发病以来主要诊断依据的院前检查，应记入病程，且必须在病历中附有检查报告单。二级以上医疗机构的检查结果应相互认可，若不是病情所需，原则上入院后不得重复检查；确需重复检查的，要经上级医师批准，且在病历中分析检查原因，粘贴检查结果，方可报销。
二、在院管理
（一）基本信息录入。对医疗保险住院病人应详细登记参保人员基本信息，包括身份证号码、家庭住址、联系人及联系电话等，以方便日常监督和出院后回访。如因以上信息不实等原因，无法进行日常监督和出院回访的，按照回访不成功率扣减当年考核相应分值。
（二）住院要求。患者在住院期间原则上不能离开医院，有特殊情况确需暂时离开医院时，需填写请假条，并注明请假原由、离开和返回医院的时间，一次住院请假原则上不能超过3次，每次最长不能超过4小时。假条需经主管医生和责任护士签字，医务科批准，方可有效。否则按自动出院对待，已发生的医疗费统筹基金不予支付。
（三）医疗文书。医疗文书的书写按照卫计部门的规范执行。医嘱是在院病人各种检查治疗的依据；临床医师开具各项医嘱和变更医嘱必须在病程记录中分析开具或变更的理由，如无分析则视为不合理医嘱，由此产生的检查及药品等费用，统筹基金不予支付。护理记录、手术记录、麻醉记录、监护记录、各项检查化验报告单是医嘱执行的依据；无医嘱的治疗和检查费用，统筹基金不予支付。临时医嘱药量一般不能超过一天。医嘱错误的应停止原医嘱，重新书写，不允许涂改医嘱，被涂改后的医嘱视为无效医嘱。
（四）药品使用。
1．用药范围。严格按照《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）执行，要特别注意《药品目录》中备注栏中药品的限制使用范围和医疗机构等级限制，不得超范围使用或越级使用。中药制剂的使用须遵循中医辨证施治原则和理法方药，缺乏中医辨证施治依据的不得使用中药制剂，否则，统筹基金不予支付。
2．药品处方及医嘱。要按照原卫生行政部门《处方管理办法》有关规定执行。严格掌握适应症，规范使用药品名称、剂量、疗程和联合用药，违反药物使用原则和规范（《中华人民共和国药典》）的用药，其费用统筹基金不予支付。
3．严格执行《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）文件精神，对于违反抗菌药物使用规范，无确切依据和原因（症状、体征、血象等）滥用或不规范使用抗菌药物的，其费用统筹基金不予支付。
4．医疗机构计算机系统的数据库中，每一药品应标明规格和剂量，以便于名称相同而规格剂量不同药品之间的区分和计价，并在报送医保经办机构的费用清单中显示药品的规格和计量，否则统筹基金不予支付。
5．使用中草药，应以单味中药饮片名称和剂量的方式输入和计价，不得以“汤（方）名称几付”格式作为收费方式。
（五）检查化验。患者入院后，除常规检查外，特殊检查是针对疾病的诊断、鉴别诊断、用药或治疗指征的判断观察而进行的，应和入院病情相符并在病程记录中说明检查目的和结果分析。检查应根据需要按照收费项目的名称进行，不允许进行“套餐式”、“拉网式”检查，如“生化全项”、“肝肾功能”等。不必要的重复检查，过度使用的大型检查，与病情或治疗不相关的检查，以及检查申请单无申请项目的检查，其费用统筹基金不予支付。
（六）临床用药应以“主病主症”为主，除主要诊断外的其他诊断治疗时，应遵循以下原则：①单独达到入院标准。②与入院疾病直接相关，如脑梗塞合并高血压、高血糖、高血脂。③费用较低的对症治疗，如感冒通，眼药水等作为其他诊断的，统筹基金均可支付。
除主要诊断以外需要在本次住院期间治疗的其他疾病，必须在现病史中有详细记录，且附有必要的检查报告单，不能只在既往史中有记录。否则，统筹基金不予支付。
对颈肩腰腿痛、三高症、脑血管病后遗症、慢性肝炎、脂肪肝、单纯心肌缺血或其他处于相对稳定的疾病等，作为伴随症进行治疗时，统筹基金不予支付。
（七）诊疗项目范围。严格按照《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》、《天水市诊疗项目收费标准》规定执行。对于开展上级卫计部门审批准入的新诊疗项目，须经天水市发改委批准，并报医疗保险经办机构备案后，统筹基金方可支付。除此之外的诊疗项目医疗机构不允许开展，自行开展并收费的，统筹基金不予支付。禁止超标准收费、分解收费、重复收费、自立项目收费、将门诊收费项目在住院期间收取等。一次性医用卫生材料，应严格按照项目说明中的“除外内容”收取，凡“除外内容”没有显示的，均认为已经包含于该项目收费标准之中，不得再额外收取。病人住院期间发生的医疗费用应全部显示在住院费用清单上，不得让住院病人在门诊、科室或手术室单独交费。
三、出院管理
（一）出院标准。具体由临床医生掌握，通常指病人达到临床治愈或好转、病情稳定、完成治疗周期或疗程已满等情况，不允许长期住院观察或康复治疗。特殊情况的出院依据病情和家属意见由临床医生根据医院有关规定妥善处理。
（二）出院结算。原则上应该在病人出院当天完成，确实有困难的，可适当延长并尽快完成结算。医疗机构和病人没有完成出院结算的，医疗保险经办机构不予审核和结算。定点医疗机构不得将医疗保险经办机构审核的违规扣款转嫁给病人承担。医疗机构有责任为出院病人解释结算的相关问题，尤其是自费药品和自费项目的具体内容。
（三）参保病人自费和自付部分，医疗机构应开具相应发票。
（四）出院带药。带药量应和住院疾病直接相关，急性病人3天用量，慢性病人7天用量。但允许带不宜分割的最小药品包装，注射剂不允许作为出院带药。
四、门诊特殊病种管理
定点医疗机构医保办和具体业务科室，应熟悉门诊特殊病种的范围、认定标准、支付标准、治疗用药原则和范围，按照要求填写《天水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种审批表》，严格执行审批表中治疗计划的检查和用药，对于超出治疗计划的检查和药品，由患者自负。参保患者在办理出院手续时，对于符合门诊特殊病种条件的，主管医生和医疗机构医保办，均有义务告知和指导参保患者如何办理门诊特殊病种手续，但严禁向不符合条件的参保患者建议其办理门诊特殊病种，以免误导参保人员，引发不必要的矛盾。
五、监督检查
天水市医疗保险中心负责并指导县区医疗保险中心对全市所有定点医疗机构的医疗保险政策和医疗服务协议执行情况的监督检查；全市各级医疗保险经办机构工作人员开展监督检查工作时，定点医疗机构应予以配合。
六、其他事项
（一）我市目前尚未实行医疗保险医师注册制度，凡具备执业资格并在该定点医疗机构注册的临床医师，均可承担医疗保险住院病人的住院管理，主管上级卫计行政部门批准的义诊，只能承担执业资格范围内参保病人的管理。进修、临时招聘的医务人员不能管理医保病人。凡接收参保人员住院的临床医师，应熟悉和执行天水市医疗保险有关政策规定。由于不熟悉政策，出现重大问题和责任事故的，医疗保险经办机构将暂停该临床医师收治医保病人的资格。
（二）所有定点医疗机构均应成立专门的医疗保险办公室或医疗保险科，具体负责本医疗机构各项医疗保险工作，根据国务院医改办《关于印发防范基本医疗保险运行风险工作方案的通知》（国医改办函[2015]53号）要求，通过调整控费策略，加强医疗机构内部运行管理，加强控费效果的外部监督和考核等措施，有效控制医疗费的过快增长，规范定点医疗机构和医务人员的服务行为。
（三）根据卫计部门有关规定，严禁医疗卫生机构，以任何形式将临床科室、医技科室出租或变相出租承包给个人或组织进行营利性活动。对违法上述规定所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
（四）除有特别规定外，本通知适用范围包括天水市城镇职工基本医疗保险、天水市城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险。
（五）以往有关城镇职工基本医疗保险住院管理方面的规定与本通知不一致的，以本通知为准。
附件
中医施治项目的医院资质及入院标准
一、开展颈椎病、椎间盘突出非手术治疗的二级及以下定点医疗机构，须符合以下条件：
卫生部门审批的中医科、康复科、针灸科、疼痛科等相关科室资料；
从事中医施治项目的医师提供《医师资格证书》和《医师执业证书》；
凡开展卫计行政部门有特别要求的中医施治项目（如小针刀等），定点医疗机构须提供相关资质，具体从业医师提供相应培训合格证；
以上资料经市医保中心审核确定后，向符合条件的定点医疗机构通知并对社会公布。
二、颈椎病、椎间盘突出非手术治疗的住院标准：
（一）颈椎病住院诊疗纳入标准
1、症状：
（1）颈肩疼痛向上肢放射或（和）颈肩及上肢皮肤麻木等感觉异常。（2）手精细动作困难或（和）胸腰部紧束感、或（和）走路时踩棉花样感觉。（3）头痛在头部转动时加重或伴恶心、呕吐。（4）旋转性、摇晃性眩晕或（和）猝倒。
2、体征：
（1）患侧颈部肌痉挛或（和）横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。（2）走路不稳，蹒跚步态或痉挛步态。（3）臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性。（4）肌肉张力高，肱三头肌、肱二头肌反射亢进，病理反射阳性。（5）视力障碍或（和）健忘、失眠多梦或（和）猝倒。
3、影像学检查：
（1）X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄。
（2）CT或MRI可见颈椎间盘突出、椎管狭窄、神经根管狭窄及横突孔狭窄、脊髓及脊神经受压。
（3）椎动脉磁共振成像（MRA）见椎动脉迂曲变行、管强变细、局限性狭窄。
以上症状、体征，病程在短期内加重，发病2周以上，门诊治疗不缓解或加重且符合以上症状(1）+体征(1）+(2）+(3）+影像学检查(1）+(2）；症状(2）+体征(2）+(4）+影像学检查(2）；症状 (3）+（4）+体征 (5）+影像学检查(1）+（3）或（2）者符合住院诊疗纳入标准。
（二）椎间盘突出症住院诊疗纳入标准
1、症状：
(1）腰痛（或无）、或（和）疼痛向臀部、大腿后方、小腿
外侧直到足部的放射痛，在喷嚏或咳嗽时疼痛加剧。(2）大、小
便障碍、鞍区感觉异常。
2、体征：
（1）腰椎侧凸、腰部活动受限；相应椎间隙及椎旁压痛、放射痛阳性，骶棘肌痉挛；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
（2）感觉异常：小腿前外侧和足背外侧或（和）足跟及足底痛、触觉减退。
肌力下降：踝及踇背伸肌力或（和）趾及足跖屈肌力减弱。
反射异常：膝腱反射或（和）跟腱反射减弱或消失；肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
3、影像学检查：
（1）X线平片：所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄或腰椎滑脱。
（2）CT和MRI：见椎间盘突出或脱出，占位超过椎管容积1/3，黄韧带肥厚大于5mm，硬膜及马尾神经压迫，或有侧隐窝狭窄。
符合以上症状(1）+(2）+体征(1）+影像学检查(2）；症状(1）+体征(1）+(2）影像学检查(2）者符合住院诊疗纳入标准。
三、骨性关节炎等常见疾病的入院标准
1、骨性关节炎住院诊疗纳入标准
（一）症状及体征
（1）近一个月之内反复关节疼痛或（和）疼痛加重。
（2）关节畸形、压痛、关节僵硬、主动或被动活动时关节
疼痛、摩擦感、活动障碍；或（和）关节肿胀、积液。
（3）中老年患者（大于等于40岁）。
（4）晨僵小于等于30分钟。
（二）X线检查
（1）非对称性关节间隙狭窄，软骨下骨硬化和囊性变，髁间嵴变尖、关节边缘骨质增生形成；
（2）或见关节内游离体，关节变形及半脱位。
门诊治疗不缓解或加重且符合：（1）+（2）+ X线检查（1）；或者（1）+（3）+（4）+ X线检查者（2）符合住院诊疗纳入标准。
（二）肩周炎住院诊疗纳入标准
1、症状及体征
（1）40岁以上，长期肩部疼痛或（和）颈项及上肢疼痛，呈持续性，气候变化或劳累后加重。
（2）肩关节外展、前屈、内旋内收活动受限。
（3）肩关节周围有明显的压痛。
（4）肌肉痉挛或萎缩。
（5）有慢性损伤的职业、工种史或同侧患肢制动史。
2、影像学检查
（1）X线平片显示肩部骨质疏松或岗上肌、肩峰下滑囊钙化。
（2）MRI可见肩关节周围结构信号不均。
以上症状、体征门诊治疗不缓解或加重且符合以上症状(1)
+(2)+(4)+影像学检查(1)；症状(1)+ (2)+(3)+(5)+影像学检查(2)；
症状(1)+ (2)+(3)+(4)条者符合住院诊疗纳入标准。
（三）类风湿性关节炎住院诊疗纳入标准
1、症状和体征
(1)关节酸痛、肿胀或（和）受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀（大于等于6周）。
(2)晨僵至少1小时（大于等于6 周）。
(3)多关节受累，受累关节为双侧性、对称性(大于等于6周)。
(4)关节活动受限或畸形、皮下结节。
(5)关节外表现：① 全身症状，低热、乏力，全身肌肉酸痛，食欲不振等。② 皮下结节。③ 眼部病变，如干性结膜角膜炎，巩膜炎。④ 血管炎，如手指小动脉炎等。⑤ 肺部病变，如胸膜炎、肺炎等。
2、实验室检查
(1)血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数增加。
(2)类风湿因子阳性（短期内连续2次以上检查阳性、滴度＞1：32 ）。
(3)血沉加快，C-反应蛋白增高，血清IgG 、IgA 、IgM 增高。
(4)关节液混浊，粘稠度降低，粘蛋白凝固力差，糖含量降低，细菌培养阴性。
3、X线表现
(1)关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松。
(2)关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐狭窄或（和）关节间隙消失，骨性强直。
以上症状、体征，门诊治疗不缓解或加重且符合
临床症状体征4 条或以上+实验室检查(2)+(3)+(4)+ X线表现(1)；
临床症状体征4 条或以上+实验室检查(1)+(3)+(4)+ X线表现(2)可纳入住院标准。
参考文献：
1、《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
2、《外科学（下册）》(8年制教材临床医学专用，人民卫生出版社)。
天水市医疗保险中心
2016年6月28日
公开属性：主动公开
天水市医疗保险中心 2016年6月28日印发 |
