天市医保中字〔2016〕38号

天水市医疗保险中心

关于规范城镇基本医疗保险就医结算

有关事项的补充通知

各县区医疗保险中心，中心各科室，市直各定点医疗机构：

全市城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级统筹实施以来，市医保中心先后下发了《关于城镇基本医疗保险就医结算有关问题的通知》、《关于完善城镇医疗保险市级统筹规范运行有关问题的通知》，这对保证市级统筹的平稳运行和就医结算工作的顺利开展起到了极为重要的作用。但从目前情况看，全市城镇基本医疗保险就医结算工作，仍然存在政策执行不统一，操作不规范，结算不及时不准确等比较突出的问题，为进一步规范和做好这项工作，现就有关事项进一步进行明确并补充通知如下，请遵照执行。

一、关于诊疗项目目录中一次性医用材料费的问题

凡医疗费中的一次性医用材料费，属于诊疗项目“除外内容”一栏中包含的且有物价部门批准可以单独收费并有收费标准的，可以列入结算报销范围，按乙类项目支付费用。诊疗项目目录“项目内涵”中已包含的以及其他情行下的一次性医用材料医疗机构不得收取，违规收取的，医疗保险基金和参保人员均不予支付。

二、关于医疗服务设施支付范围中的床位费、煎药费的问题

对于床位费的报销，城镇医疗保险制度未规定具体的绝对数报销标准，只是规定为普通三人间床位费（之前大部分医院三至四人间床位费报销仍然在执行三级医院12元，二级医院9元的标准）为最高报销标准。由于床位费的收费标准是随着物价部门的调整而在不断变化，今后无论是市内就医还是转外就医，费用清单中注明床位费为三至四人间的，按物价部门批复的就医医院三至四人间床位费收费标准报销（目前，我市医院三至四人间床位费基准价为：市级20元，县级17元，此基准价为最高限价，不得上浮）；转外就医的清单中未注明的，最高报销标准按我市物价部门批准的三级医院的三人间收费标准报销；术后患者、重症患者或特殊疾病患者因病情需要住重症监护病房或无菌病房时，按诊疗项目目录所规定的床位费最高标准为报销上限执行。

门诊产生的煎药费不予报销，住院期间的煎药费计入住院总费用按照甲类目录予以报销。

三、关于药品目录中的小儿用药问题

办理了医疗保险参保手续的新生儿和其他小儿患者，其在抢救、治疗过程中用到的药品，只要和药品目录中西药的成分相同（包括酸根或盐基不同的药品），且注明为小儿适用的以及中成药名称相同注明“小儿”用药的均可纳入报销范围。

四、关于病种目录中住院病种的问题

现行的城镇基本医疗保险病种目录中没有的病种，只要符合住院标准，原则上纳入报销范围，《社会保险法》规定的不予支付的情形除外。

符合计划生育政策的参保人员，保胎、先兆流产等情形下的住院费用纳入到生育保险报销范围。

五、关于急诊费用的报销问题

急诊患者在急诊科一直留观最后治愈离院产生的急诊费用，经主治大夫确定符合住院标准的急诊，其费用按照一次住院予以报销，不符合住院标准的其费用不予报销；

急诊患者在急诊后转住院治疗且时间不间断的，其急诊费用不再受24小时的时间限定，均计入住院总费用予以报销；

急诊患者急诊后转入其他医院住院的，只要符合住院标准，其急诊费用由原急诊接诊医院视同一次住院予以报销。

特此通知。

天水市医疗保险中心

                            2016年9月1日 

公开属性：主动公开

天水市医疗保险中心                       2016年9月1日印发